Especialidades / Dermatologia Clínica

Psoríase

1. O que é?

Psoríase é um das doenças inflamatórias crônicas mais comuns na dermatologia, afetando aproximadamente 2% da população. Apesar dessa alta taxa de incidência, a psoríase ainda é desconhecida por muitas pessoas que as vezes tratam suas lesões como se fossem um tipo de alergia ou inflamação inespecífica e demoram muitos anos até passarem por um especialista e receberem o diagnóstico da doença.

Apesar de não ser uma doença contagiosa, muitos pacientes sofrem preconceito no dia a dia, são rejeitados em serviços de manicure, cabeleireiro e as vezes até no emprego. Sentem-se envergonhados por suas lesões, escondem-se do mundo, afastam-se do ambiente social e até do trabalho, sentindo-se cada vez mais deprimidos, isolados e desesperançosos. Estudos mostram que há uma maior taxa de depressão em pacientes com psoríase do que em pacientes sem a doença.

A psoríase pode ter diversos sinais e sintomas. A apresentação clínica mais comum é a psoríase em placas presente em 85 a 90% dos pacientes com a doença. Nessa forma as lesões caracteristicamente avermelhadas e descamativas estão localizadas frequentemente na pele dos cotovelos, joelhos e corpo. O acometimento da unhas está presente em torno de 50% dos pacientes enquanto outras formas como palmo plantar, gutata, eritrodérmica são menos prevalentes.

Além de todos esses sintomas debilitantes, os pacientes com psoríase tem uma maior chance de desevolverem doenças cardiovasculares, depressão e artrite psoriásica. Por isso, o diagnóstico e tratamento adequado são tão importantes.


2. Por que e quando ocorre?

Como toda doença crônica, a psoríase tem fases de melhora e piora, com crises que geralmente ocorrem por alguns desencadeantes como infecções, estresse, variações climáticas, tabagismo, alguns tipos de medicamentos como o lítio, corticóide usado na forma oral e anti-inflamatórios e alterações no sangue como a hipocalcemia (cálcio baixo).

A explicação biológica para o desenvolvimento da psoríase é bem complexa. Uma associação entre susceptibilidade genética associada à alterações do sistema imunológico e fatores ambientais levam ao desencadeamento da doença. As principais células envolvidas nessa doença são os linfócitos T (células responsáveis pela defesa do organismo) que são ativados por algum estímulo e então liberam substâncias inflamatórias (citocinas). Isso desencadeia uma série de acontecimentos como a dilatação de vasos, o recrutamento de células inflamatórias para a pele e a aceleração do ciclo de formação das camadas da pele levando ao aspecto que vemos de lesões avermelhadas e espessas com descamação.


3. Quais os sintomas?

O mais comum são as lesões avermelhadas com descamação que podem ocorrer em vários locais. Além disso, as dores e inchaços articulares, descamação no couro cabeludo, palmas e plantas e unhas com alterações podem ser também sinais da psoríase.
É possível classificar a psoríase conforme os subtipos abaixo:

  • Psoríase em placas: Forma mais comum da doença, a psoríase em placa afeta 80% das pessoas que possuem a dermatose. É encontrada principalmente nos cotovelos, joelhos, tronco e couro cabeludo.
  • Psoríase do couro cabeludo: geralmente associada à psoríase em placas, atinge entre 50% e 80% da população que possui a doença.
  • Psoríase gutata: esse tipo de psoríase atinge, na maioria dos casos, crianças e adolescentes e aparece como pequenos pontos vermelhos escamosos na pele. A psoríase gutata pode, posteriormente, transformar-se em psoríase em placas mas também têm maior chance de curar e não surgirem mais lesões
  • Psoríase pustulosa: pode ocorrer por dois motivos: complicação da psoríase em placa ou resultado da interrupção do tratamento da doença. Esse tipo da doença aparece em menos de 5% das pessoas que a possuem.
  • Psoríase invertida: esse é o tipo menos comum da doença e ocorre em forma de manchas vermelhas, brilhantes e lisas em torno das dobras da pele, normalmente nas axilas, virilha, debaixo das mamas e na região interglútea.
  • Psoríase eritrodérmica: é um dos tipos mais raros de ocorrer, mas um dos mais graves da doença. Ela pode aparecer em forma de manchas vermelhas escamosas que cobrem quase o corpo inteiro, comprometendo a proteção da pele, podendo levar a desidratação, infecções e eventualmente necessitando internação.
  • Artrite psoriásica: estima-se que 30% das pessoas que possuem psoríase também desenvolvem a artrite psoriásica. Essa doença é caracterizada por dor, rigidez e inchaço em torno das articulações.

4. Quais as modalidades para o tratamento?

Devido às diferentes apresentações da doença, variando na localização das lesões, coexistencia ou não de artrite psoriásica, impacto na qualidade de vida do paciente, presença de outras doenças e uso de medicações associadas, o tratamento deses pacientes deve ser individualizado.

Três modalidades principais são utilizadas no tratamento da psoríase isolados ou em combinação: agentes tópicos como cremes e pomadas, fototerapia com radiação ultravioleta (UVB ou UVA) e medicações sistêmicas,. Os tratamentos sistêmicos serão indicados em pacientes com psoríase moderada a grave que são aqueles com BSA (Body`s Surface Area) ou PASI (Psoriasis Area Severity Index) ou DLQI (Dermatology Quality of Life Index) maior ou igual a 10. O cálculo desses índices pode ser feito abaixo.

Além dos casos que apresentam um desses índices de gravidade, pacientes com lesões não tão extensas, porém que trazem um grande desconforto ao paciente, como é o caso das lesões palmo plantares por exemplo, também podem ser tratados com medicamentos sistêmicos.

 

Modalidades de tratamento de psoríase
Tópico Sistêmico
EMOLIENTES TRADICIONAIS
CORTICOSTERÓIDES Methotrexato
ANÁLOGOS DA VITAMINA D: Ciclosporina
-Calcitriol Reinóides
-Calcipotriol e combinações Fumaratos
-Tacalcitol BIOLÓGICOS
TAZAROTENO Adalimumab
COAL TAR Etanercept
DITHRANOL Infliximab
FOTOTERAPIA: Ustekinumab
UVB e UVB narrowband Secukinumab
PUVA – tópico e sistêmico

5. Qual a gravidade da minha psoriase?

Qualquer um desses índices (BSA, PASI, DLQI) maior que 10 é considerado como psoríase moderada a grave.

Clique nos links abaixo para calcular seu BSA ou PASI.

http://www.pasitraining.com/bsa_score/
http://www.pasitraining.com/calculator/step_1.php

Responda ao questionário DLQI abaixo e some a pontuação sendo:
0- Nada
1- Um pouco
2- Muito
3- Muitíssimo

 

Calcule seu DLQI


6. Como funciona o tratamento?

Conforme o Consenso Brasileiro de Psoríase, a primeira opção para o tratamento de casos moderados a grave é a fototerapia, que consiste na exposição da pele à luz ultravioleta de forma consistente e com supervisão médica e deve ser feita duas vezes por semana em uma clínica especializada.

Caso a fototerapia seja contra-indicada ou não tenha resposta (lembrando-se que essa resposta costuma aparecer após pelo menos 20 sessões do tratamento), as medicações sistêmicas devem ser indicadas, sendo as mais utilizadas o metotrexato, a acitretina e a ciclosporina.

O metotrexato é um medicamento imunossupressor que controla a inflamação da psoríase e da artrite psoriásica. Pode ser usado na forma oral ou injetável intramuscular ou subcutânea. Não pode ser usada em pacientes gestantes ou na amamentação. Por ser metabolizada no fígado, deve ser considerado com cautela em pacientes com doença hepatica prévia ou etilistas. Alguns efeitos adversos são nausea e mal estar quando a medicação é ingerida.

A acitretina é um retinóide usado de forma oral. Por ser teratogênica, não pode ser usada em mulheres em idade fértil. Pode ser usada em diversos tipos de psoríase como na eritrodérmica, na pustulosa e na vulgar. Alguns efeitos adversos são a boca seca, queda de cabelo que é reversível e risco de toxicidade hepatica e aumento dos níveis de colesterol.

A ciclosporina é uma medicação muito eficiente para psoríase porém deve ser usada por tempo limitado pois pode causar aumento da pressão arterial e toxicidade para os rins.


7. Como funciona o tratamento?

Os imunobiológicos são anticorpos humanos ou animais, modificados em laboratório, que agem sobre determinadas proteínas, eliminando ou impedindo o crescimento de células anormais associadas à patogênese da psoríase. Essas medicações são aplicadas em pequena quantidade no subcutâneo, assim como as vacinas, e, por isso, essa classe de medicamento ficou popularmente conhecida dessa forma.

Vários são os medicamentos disponíveis hoje com comprovação de eficácia para o tratamento da psoríase e da artrite psoriásica. A cada ano novos medicamentos estão sendo estudados e desenvolvidos atinginindo respostas cada vez melhores para o tratamento da psoríase.

No Brasil, atualmente, temos o infliximab, adalimumab e etanercept, ustekinumab e secukinumab para tratamento da psoríase. Apenas o infliximab é usada de forma intravenosa e deve ser aplicado em centro de infusão a cada 2 meses. As outras medicações são usadas de forma subcutânea através de injeção que pode ser aplicada pelo próprio paciente em casa uma vez por semana, a cada 2 semanas, uma vez ao mês ou até em intervalos mais prolongados. O intervalo das aplicações varia dependendo da medicação utilizada.

Novos biológicos como o ixekizumab e o guselkumab também estarão disponíveis em breve no Brasil. Eles apresentam uma alta taxa de controle das lesões de psoríase com muitos pacientes atingindo melhora de 100% das lesões e por longos períodos.

Durante o uso de biológicos, há um risco aumentado de ocorrerem infecções, como por exemplo a reativação de tuberculose. Por isso, antes do início do tratamento, deve ser colhida uma bateria de exames afim de diagnosticar essas alterações. Vacinas com vírus vivo atenuado também devem ser feitas antes do uso dos medicamentos.

Outra medicação já liberada pelo FDA nos EUA é o Apremilast, indicado para tratar psoríase e artrite psoriásica. Tem a vantagem de ser de uso oral e apresentar baixo risco de efeitos colaterais. Porém, essa medicação ainda não está disponível no Brasil.


8. O que há de novo?

Uma opção para tratar lesões localizadas de psoríase quando não melhoram com medicações tópicas mas não queremos expor o paciente aos riscos associados aos medicamentos sistêmicos é o tratamento pela MMP®. Essa técnica é capaz de infundir medicamentos como o metotrexato e a ciclosporina diretamente nas lesões de psoríase, sendo uma boa opção para lesões resistentes e em áreas difíceis de tratar como na psoríase ungueal.

Essa técnica também pode ser útil em pacientes que já usam medicações sistêmicas como metotrexato, acitretina ou biológico mas permanecem com lesões localizadas de psoríase.


9. O que devo fazer em relação a minha Psoríase?

O primeiro passo é consultar um especialista para avaliar a sua história, o tipo de psoríase que apresenta, os tratamentos já feitos, entre outros fatores para então decidir qual o tratamento mais adequado para você.

Para a consulta, é interessante saber quando foi o início da psoríase, quais os medicamentos que já utilizou e por quanto tempo e porque interrompeu o tratamento (toxicidade da medicação, falta de resposta, perda de seguimento, etc), quais outros problemas de saúde apresenta e as medicações que usa.

Consulte nossa especialista em psoríase.

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